{"id":45788,"date":"2023-11-16T03:53:21","date_gmt":"2023-11-16T10:53:21","guid":{"rendered":"https:\/\/mountainhealth.coop\/terminos-de-seguros-que-debe-conocer\/"},"modified":"2026-02-04T16:03:53","modified_gmt":"2026-02-04T23:03:53","slug":"terminos-de-seguros-que-debe-conocer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/terminos-de-seguros-que-debe-conocer\/","title":{"rendered":"T\u00e9rminos de seguros que debe conocer"},"content":{"rendered":"\n

Para la lista completa:<\/strong> Healthcare.gov\/glossary<\/a><\/p>\n\n

Tarifa permitida\/Importe permitido<\/strong> significa el importe m\u00e1ximo en el que se basa el pago de los servicios de salud cubiertos tanto para los proveedores dentro de la red como para los proveedores fuera de la red.<\/p>\n\n

Cargo complementario<\/strong> (en relaci\u00f3n con la farmacia) significa un cargo que la Persona Cubierta debe pagar a una Farmacia Preferida por un Producto Farmac\u00e9utico de Marca Cubierto para el cual est\u00e1 disponible un sustituto gen\u00e9rico. El Cargo Complementario se determina restando el precio contratado del medicamento gen\u00e9rico del precio contratado del medicamento de marca. Cualquier importe de copago es adicional al Cargo Complementario. <\/p>\n\n

M\u00e1ximo anual de gastos de bolsillo:<\/strong> La mayor cantidad que tiene que pagar por los servicios cubiertos en un a\u00f1o del plan. Despu\u00e9s de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguro, su plan de salud paga el 100% de los costos de los Beneficios Cubiertos. El l\u00edmite de gastos de bolsillo no incluye sus primas mensuales. <\/p>\n\n

El m\u00e1ximo anual de gastos de bolsillo incluye lo siguiente:<\/p>\n\n

1. Deducible del a\u00f1o del plan<\/p>\n\n

2. Copagos; y<\/p>\n\n

3. Coseguro<\/p>\n\n

L\u00edmite familiar para el m\u00e1ximo anual de gastos de bolsillo:<\/strong> El m\u00e1ximo anual de gastos de bolsillo familiar se alcanza cuando dos o m\u00e1s miembros de la familia, que est\u00e1n asegurados bajo esta P\u00f3liza, han incurrido y pagado deducibles, copagos y coseguro iguales al importe que figura en la tabla de beneficios para ese plan espec\u00edfico. Cuando se alcanza el gasto total de bolsillo dentro del a\u00f1o del plan de la p\u00f3liza vigente, entonces pagaremos el 100% de los gastos m\u00e9dicos cubiertos incurridos por todos los miembros de la familia por el resto del a\u00f1o del plan. El total de los gastos m\u00e9dicos de bolsillo vuelve a cero al final del a\u00f1o del plan, y la acumulaci\u00f3n comenzar\u00eda de nuevo para el nuevo a\u00f1o del plan.<\/p>\n\n

Coseguro<\/strong> significa un porcentaje que un miembro es responsable de pagar de su bolsillo por los servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica despu\u00e9s de la satisfacci\u00f3n de los deducibles o copagos aplicables, o ambos. El coseguro se aplica a la tarifa permitida para los gastos m\u00e9dicos cubiertos incurridos por los beneficios cubiertos. El importe del coseguro se muestra en la tabla de beneficios y se aplica al m\u00e1ximo de gastos de bolsillo. No se eval\u00faa m\u00e1s coseguro cuando se cumple el m\u00e1ximo de gastos de bolsillo.<\/p>\n\n

Copago<\/strong> significa una cantidad fija en d\u00f3lares que la Persona Cubierta debe pagar por los Beneficios Cubiertos espec\u00edficamente enumerados como se muestra en la tabla de beneficios. Los copagos generalmente se pagan al proveedor en el momento del servicio. Los copagos se aplican a la satisfacci\u00f3n del m\u00e1ximo de gastos de bolsillo.<\/p>\n\n

Beneficios cubiertos<\/strong> significa todos los servicios, suministros, medicamentos y dispositivos m\u00e9dicamente necesarios cubiertos por esta p\u00f3liza, tal como se establece en la Secci\u00f3n 5, Beneficios cubiertos. Los beneficios cubiertos se pagan como se muestra en la tabla de beneficios.<\/p>\n\n

Dependiente cubierto<\/strong> significa su c\u00f3nyuge o pareja de hecho, y cualquiera de sus hijos dependientes (tal como se definen en esta p\u00f3liza) que est\u00e9n asegurados bajo esta p\u00f3liza. Un dependiente cubierto debe figurar como su dependiente en su solicitud de esta p\u00f3liza y ser aprobado por nosotros. Se debe pagar la prima requerida para la cobertura del dependiente cubierto bajo esta p\u00f3liza.<\/p>\n\n

Gasto m\u00e9dico cubierto<\/strong> significa los gastos incurridos por los beneficios cubiertos m\u00e9dicamente necesarios que se basan en la tarifa permitida y:<\/p>\n\n

1. Cubiertos por esta p\u00f3liza;<\/p>\n\n

2. Proporcionados a la persona cubierta por y\/o prescritos por un proveedor cubierto para el diagn\u00f3stico o tratamiento de una enfermedad o lesi\u00f3n activa o atenci\u00f3n de maternidad.<\/p>\n\n

A la persona cubierta<\/strong> se le deben cobrar dichos servicios, suministros y medicamentos. Persona cubierta significa el titular de la p\u00f3liza y\/o los dependientes cubiertos del titular de la p\u00f3liza.<\/p>\n\n

Deducible<\/strong> significa la cantidad que paga por los servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar. Con un deducible de $2,000, por ejemplo, usted paga los primeros $2,000 de los servicios cubiertos usted mismo. Despu\u00e9s de pagar su deducible, generalmente solo paga un copago o coseguro por los servicios cubiertos.<\/p>\n\n

El deducible<\/strong> se muestra en la tabla de beneficios. Lo siguiente no se aplica a la satisfacci\u00f3n del deducible: <\/p>\n\n

1) Servicios, tratamientos o suministros que no est\u00e1n cubiertos por esta P\u00f3liza;<\/p>\n\n

2) Los importes de copago pagados por el Asegurado;<\/p>\n\n

3) Los pagos de primas pagados por el Asegurado; y<\/p>\n\n

4) Los importes facturados por el proveedor fuera de la red por encima de la tarifa permitida.<\/p>\n\n

Deducible familiar:<\/strong> El deducible familiar es un deducible agregado como se muestra en la tabla de beneficios.<\/p>\n\n

El deducible familiar<\/strong> debe ser satisfecho por dos o m\u00e1s miembros de la familia, que est\u00e9n asegurados bajo esta P\u00f3liza, durante el A\u00f1o Natural en que la p\u00f3liza est\u00e9 en vigor.<\/p>\n\n

Una vez que se cumple el deducible familiar para el a\u00f1o natural, no se requerir\u00e1n m\u00e1s pagos para el deducible familiar de los miembros de la familia por el resto de ese a\u00f1o natural.<\/p>\n\n

Dependiente<\/strong> significa Su: 1. C\u00f3nyuge o pareja de hecho; y 2. Hijo dependiente como se define en esta P\u00f3liza. <\/p>\n\n

Hijo dependiente o hijos dependientes<\/strong> se refiere a Sus hijos que son: 1. Menores de 26 a\u00f1os, independientemente de su lugar de residencia, estado civil o condici\u00f3n de estudiante; incluyendo: (a) ni\u00f1os reci\u00e9n nacidos; (b) hijastros; (c) ni\u00f1os legalmente adoptados; (d) ni\u00f1os ubicados para adopci\u00f3n con el propietario de la P\u00f3liza de acuerdo con la ley estatal o federal aplicable; (e) ni\u00f1os de crianza; y (f) ni\u00f1os para quienes Usted es un tutor legal sustentado por una orden judicial o administrativa; y 2. Hijos con discapacidad dependientes solteros de 26 a\u00f1os o m\u00e1s. Consulte la definici\u00f3n de Hijo con discapacidad. Un Hijo Dependiente no incluye a un ni\u00f1o que est\u00e1 inscrito en Medicare o Medicaid.<\/p>\n\n

Urgencia m\u00e9dica<\/strong> se refiere a una afecci\u00f3n m\u00e9dica que se manifiesta por s\u00edntomas agudos de gravedad suficiente (incluido dolor intenso) de modo que una persona lega prudente, que posea un conocimiento promedio de la salud y la medicina, podr\u00eda esperar razonablemente que la ausencia de atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata resultara en una afecci\u00f3n que ponga en grave peligro la salud del individuo, provocar\u00eda un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunci\u00f3n grave de cualquier \u00f3rgano o parte del cuerpo; o, con respecto a una mujer embarazada que tiene contracciones, que no haya tiempo suficiente para trasladar de forma segura a la mujer a otro hospital para el parto o que un traslado pueda representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o el feto.<\/p>\n\n

Exchange<\/strong> significa el Mercado de Seguros M\u00e9dicos a trav\u00e9s del cual los consumidores calificados pueden comparar y comprar seguros de compa\u00f1\u00edas de seguros. El estado puede operar un Exchange con base en el estado, un Exchange facilitado federalmente o un Exchange en asociaci\u00f3n con el Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos. Los Exchanges son requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. <\/p>\n\n

Medicina hol\u00edstica<\/strong> significa una forma de medicina alternativa y complementaria. Aparentemente, los profesionales reciben alg\u00fan nivel de capacitaci\u00f3n en escuelas o cursos hol\u00edsticos. Los m\u00e9dicos acreditados y con licencia ocasionalmente practicar\u00e1n la \u00abmedicina hol\u00edstica\u00bb. Este enfoque de tratamiento utiliza una variedad de remedios herbales, espirituales, meditativos y otros \u00abnaturales\u00bb y, por lo general, no incorpora la terapia m\u00e9dica est\u00e1ndar en el tratamiento de la enfermedad. <\/p>\n\n

Servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria<\/strong> significa un servicio de enfermer\u00eda profesional proporcionado a una Persona Cubierta confinada en su hogar que solo puede ser prestado por una enfermera titulada (RN) con licencia o una enfermera pr\u00e1ctica con licencia (LPN), siempre que dicha enfermera no resida habitualmente en el hogar de la Persona Cubierta o no est\u00e9 relacionada con la Persona Cubierta por sangre o matrimonio.<\/p>\n\n

Proveedor dentro de la red<\/strong> significa un Proveedor Cubierto que tiene un contrato de participaci\u00f3n vigente con la Red de Mountain Health CO-OP para proporcionar servicios a las Personas Cubiertas bajo esta P\u00f3liza. El contrato de participaci\u00f3n del Proveedor dentro de la red debe estar vigente en el momento en que se prestan los servicios para los Beneficios Cubiertos para que los Gastos M\u00e9dicos Cubiertos sean elegibles para los beneficios dentro de la red. <\/p>\n\n

Proveedor fuera de la red<\/strong> significa un Proveedor Cubierto que no tiene un contrato de participaci\u00f3n vigente con la Organizaci\u00f3n dentro de la red de Mountain Health CO-OP para proporcionar servicios a las Personas Cubiertas bajo esta P\u00f3liza. Cuando los servicios son proporcionados por un Proveedor fuera de la red, los servicios proporcionados est\u00e1n fuera de la red y se aplicar\u00e1 un Diferencial de Proveedor fuera de la red. La Persona Cubierta estar\u00e1 sujeta a beneficios reducidos bajo el plan y estar\u00e1 sujeta a la Facturaci\u00f3n de saldo por parte del Proveedor fuera de la red. <\/p>\n\n

Para maximizar los beneficios de su plan, siempre aseg\u00farese de que su proveedor de atenci\u00f3n m\u00e9dica sea un Proveedor dentro de la red de Mountain Health CO-OP y no asuma que todos los servicios en un centro dentro de la red son realizados por un proveedor dentro de la red.<\/p>\n\n

Fecha de vigencia de la p\u00f3liza o Fecha de vigencia<\/strong> significa la fecha en que esta P\u00f3liza entra en vigencia. La Fecha de vigencia de la p\u00f3liza se muestra en la tabla de beneficios. <\/p>\n\n

Titular de la p\u00f3liza<\/strong> significa la persona a quien se emite esta P\u00f3liza y se nombra como el propietario de la P\u00f3liza en la tabla de beneficios. El propietario de la P\u00f3liza es el propietario de esta P\u00f3liza, lo que significa que el propietario de la P\u00f3liza puede ejercer los derechos establecidos en esta P\u00f3liza. En la Fecha de vigencia de la p\u00f3liza, el propietario de la P\u00f3liza es el designado en la solicitud de esta P\u00f3liza. El propietario de la P\u00f3liza tambi\u00e9n se conoce como \u201cUsted\u201d o \u201cSu\u201d. <\/p>\n\n

Ver m\u00e1s en Healthcare.gov\/glossary<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Para la lista completa: Healthcare.gov\/glossary Tarifa permitida\/Importe permitido significa el importe m\u00e1ximo en el que se basa el pago de los servicios de salud cubiertos tanto para los proveedores dentro de la red como para los proveedores fuera de la red. Cargo complementario (en relaci\u00f3n con la farmacia) significa un cargo que la Persona Cubierta […]<\/p>\n","protected":false},"author":25,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[311],"tags":[316],"class_list":["post-45788","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-miembros","tag-terminologia"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/45788","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/25"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=45788"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/45788\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=45788"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=45788"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/mountainhealth.coop\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=45788"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}