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Tarifa permitida/Importe permitido significa el importe máximo en el que se basa el pago de los servicios de salud cubiertos tanto para los proveedores dentro de la red como para los proveedores fuera de la red.
Cargo complementario (en relación con la farmacia) significa un cargo que la Persona Cubierta debe pagar a una Farmacia Preferida por un Producto Farmacéutico de Marca Cubierto para el cual está disponible un sustituto genérico. El Cargo Complementario se determina restando el precio contratado del medicamento genérico del precio contratado del medicamento de marca. Cualquier importe de copago es adicional al Cargo Complementario.
Máximo anual de gastos de bolsillo: La mayor cantidad que tiene que pagar por los servicios cubiertos en un año del plan. Después de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguro, su plan de salud paga el 100% de los costos de los Beneficios Cubiertos. El límite de gastos de bolsillo no incluye sus primas mensuales.
El máximo anual de gastos de bolsillo incluye lo siguiente:
1. Deducible del año del plan
2. Copagos; y
3. Coseguro
Límite familiar para el máximo anual de gastos de bolsillo: El máximo anual de gastos de bolsillo familiar se alcanza cuando dos o más miembros de la familia, que están asegurados bajo esta Póliza, han incurrido y pagado deducibles, copagos y coseguro iguales al importe que figura en la tabla de beneficios para ese plan específico. Cuando se alcanza el gasto total de bolsillo dentro del año del plan de la póliza vigente, entonces pagaremos el 100% de los gastos médicos cubiertos incurridos por todos los miembros de la familia por el resto del año del plan. El total de los gastos médicos de bolsillo vuelve a cero al final del año del plan, y la acumulación comenzaría de nuevo para el nuevo año del plan.
Coseguro significa un porcentaje que un miembro es responsable de pagar de su bolsillo por los servicios de atención médica después de la satisfacción de los deducibles o copagos aplicables, o ambos. El coseguro se aplica a la tarifa permitida para los gastos médicos cubiertos incurridos por los beneficios cubiertos. El importe del coseguro se muestra en la tabla de beneficios y se aplica al máximo de gastos de bolsillo. No se evalúa más coseguro cuando se cumple el máximo de gastos de bolsillo.
Copago significa una cantidad fija en dólares que la Persona Cubierta debe pagar por los Beneficios Cubiertos específicamente enumerados como se muestra en la tabla de beneficios. Los copagos generalmente se pagan al proveedor en el momento del servicio. Los copagos se aplican a la satisfacción del máximo de gastos de bolsillo.
Beneficios cubiertos significa todos los servicios, suministros, medicamentos y dispositivos médicamente necesarios cubiertos por esta póliza, tal como se establece en la Sección 5, Beneficios cubiertos. Los beneficios cubiertos se pagan como se muestra en la tabla de beneficios.
Dependiente cubierto significa su cónyuge o pareja de hecho, y cualquiera de sus hijos dependientes (tal como se definen en esta póliza) que estén asegurados bajo esta póliza. Un dependiente cubierto debe figurar como su dependiente en su solicitud de esta póliza y ser aprobado por nosotros. Se debe pagar la prima requerida para la cobertura del dependiente cubierto bajo esta póliza.
Gasto médico cubierto significa los gastos incurridos por los beneficios cubiertos médicamente necesarios que se basan en la tarifa permitida y:
1. Cubiertos por esta póliza;
2. Proporcionados a la persona cubierta por y/o prescritos por un proveedor cubierto para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión activa o atención de maternidad.
A la persona cubierta se le deben cobrar dichos servicios, suministros y medicamentos. Persona cubierta significa el titular de la póliza y/o los dependientes cubiertos del titular de la póliza.
Deducible significa la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar. Con un deducible de $2,000, por ejemplo, usted paga los primeros $2,000 de los servicios cubiertos usted mismo. Después de pagar su deducible, generalmente solo paga un copago o coseguro por los servicios cubiertos.
El deducible se muestra en la tabla de beneficios. Lo siguiente no se aplica a la satisfacción del deducible:
1) Servicios, tratamientos o suministros que no están cubiertos por esta Póliza;
2) Los importes de copago pagados por el Asegurado;
3) Los pagos de primas pagados por el Asegurado; y
4) Los importes facturados por el proveedor fuera de la red por encima de la tarifa permitida.
Deducible familiar: El deducible familiar es un deducible agregado como se muestra en la tabla de beneficios.
El deducible familiar debe ser satisfecho por dos o más miembros de la familia, que estén asegurados bajo esta Póliza, durante el Año Natural en que la póliza esté en vigor.
Una vez que se cumple el deducible familiar para el año natural, no se requerirán más pagos para el deducible familiar de los miembros de la familia por el resto de ese año natural.
Dependiente significa Su: 1. Cónyuge o pareja de hecho; y 2. Hijo dependiente como se define en esta Póliza.
Hijo dependiente o hijos dependientes se refiere a Sus hijos que son: 1. Menores de 26 años, independientemente de su lugar de residencia, estado civil o condición de estudiante; incluyendo: (a) niños recién nacidos; (b) hijastros; (c) niños legalmente adoptados; (d) niños ubicados para adopción con el propietario de la Póliza de acuerdo con la ley estatal o federal aplicable; (e) niños de crianza; y (f) niños para quienes Usted es un tutor legal sustentado por una orden judicial o administrativa; y 2. Hijos con discapacidad dependientes solteros de 26 años o más. Consulte la definición de Hijo con discapacidad. Un Hijo Dependiente no incluye a un niño que está inscrito en Medicare o Medicaid.
Urgencia médica se refiere a una afección médica que se manifiesta por síntomas agudos de gravedad suficiente (incluido dolor intenso) de modo que una persona lega prudente, que posea un conocimiento promedio de la salud y la medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata resultara en una afección que ponga en grave peligro la salud del individuo, provocaría un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o, con respecto a una mujer embarazada que tiene contracciones, que no haya tiempo suficiente para trasladar de forma segura a la mujer a otro hospital para el parto o que un traslado pueda representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o el feto.
Exchange significa el Mercado de Seguros Médicos a través del cual los consumidores calificados pueden comparar y comprar seguros de compañías de seguros. El estado puede operar un Exchange con base en el estado, un Exchange facilitado federalmente o un Exchange en asociación con el Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos. Los Exchanges son requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Medicina holística significa una forma de medicina alternativa y complementaria. Aparentemente, los profesionales reciben algún nivel de capacitación en escuelas o cursos holísticos. Los médicos acreditados y con licencia ocasionalmente practicarán la «medicina holística». Este enfoque de tratamiento utiliza una variedad de remedios herbales, espirituales, meditativos y otros «naturales» y, por lo general, no incorpora la terapia médica estándar en el tratamiento de la enfermedad.
Servicios de atención médica domiciliaria significa un servicio de enfermería profesional proporcionado a una Persona Cubierta confinada en su hogar que solo puede ser prestado por una enfermera titulada (RN) con licencia o una enfermera práctica con licencia (LPN), siempre que dicha enfermera no resida habitualmente en el hogar de la Persona Cubierta o no esté relacionada con la Persona Cubierta por sangre o matrimonio.
Proveedor dentro de la red significa un Proveedor Cubierto que tiene un contrato de participación vigente con la Red de Mountain Health CO-OP para proporcionar servicios a las Personas Cubiertas bajo esta Póliza. El contrato de participación del Proveedor dentro de la red debe estar vigente en el momento en que se prestan los servicios para los Beneficios Cubiertos para que los Gastos Médicos Cubiertos sean elegibles para los beneficios dentro de la red.
Proveedor fuera de la red significa un Proveedor Cubierto que no tiene un contrato de participación vigente con la Organización dentro de la red de Mountain Health CO-OP para proporcionar servicios a las Personas Cubiertas bajo esta Póliza. Cuando los servicios son proporcionados por un Proveedor fuera de la red, los servicios proporcionados están fuera de la red y se aplicará un Diferencial de Proveedor fuera de la red. La Persona Cubierta estará sujeta a beneficios reducidos bajo el plan y estará sujeta a la Facturación de saldo por parte del Proveedor fuera de la red.
Para maximizar los beneficios de su plan, siempre asegúrese de que su proveedor de atención médica sea un Proveedor dentro de la red de Mountain Health CO-OP y no asuma que todos los servicios en un centro dentro de la red son realizados por un proveedor dentro de la red.
Fecha de vigencia de la póliza o Fecha de vigencia significa la fecha en que esta Póliza entra en vigencia. La Fecha de vigencia de la póliza se muestra en la tabla de beneficios.
Titular de la póliza significa la persona a quien se emite esta Póliza y se nombra como el propietario de la Póliza en la tabla de beneficios. El propietario de la Póliza es el propietario de esta Póliza, lo que significa que el propietario de la Póliza puede ejercer los derechos establecidos en esta Póliza. En la Fecha de vigencia de la póliza, el propietario de la Póliza es el designado en la solicitud de esta Póliza. El propietario de la Póliza también se conoce como “Usted” o “Su”.
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