Evita costos inesperados al comprender qué está cubierto por tu plan.
Recibe un pago de hasta $210 por año.
Para utilizar estos beneficios, no tienes que cumplir con tu deducible ni con ningún otro requisito.
Nuestros planes individuales y grupales incluyen Beneficios exclusivos que le permiten ahorrar dinero.
Utiliza proveedores dentro de la red tanto como sea posible.
Consulta los servicios antes de que se realicen para confirmar que todos los proveedores involucrados en tu tratamiento forman parte de la red.
Considera que, incluso si ves a un proveedor de tu red, es posible que este utilice un proveedor fuera de la red para algunos servicios, como trabajos de laboratorio de rutina.
Pregunta antes de recibir estos servicios o podrás recibir una factura por la diferencia (facturación de saldo) si la situación no fue una emergencia.
¿Esto lo cubre?
Confirma la cobertura de procedimientos o servicios con antelación para ahorrar dinero.
Paso 1
Solicita el código CPT (Terminología Procedimental Actual) a tu proveedor.
Estos códigos únicos de 5 dígitos identifican el procedimiento en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Paso 2
Busca tu código para ver si requiere autorización previa.*
En caso afirmativo, tu proveedor dará los siguientes pasos para solicitar la autorización.
* La herramienta de búsqueda no incluye servicios ni productos de farmacia. Para autorización previa en farmacia: Servicios y productos de farmacia que requieren autorización previa
Consultar la cobertura por teléfono.
¿Todavía tienes dudas de si un servicio está cubierto? Obtén tu código CPT y llama a Servicios para miembros para confirmarlo: 800-299-6080
Dentro de la red
Recibirás el nivel más alto de beneficios y cobertura al consultar a un proveedor de la red.
No te facturarán saldos de servicios cubiertos más allá de cualquier copago, deducible y/o coseguro.
Nuestros proveedores de red nos envían automáticamente las reclamaciones en tu nombre, por lo que no tienes que hacer nada.
Fuera de la red
Si eliges un proveedor fuera de la red, es posible que tu cobertura sea menor. Probablemente pagues más directamente y quizás debas presentar una reclamación tú mismo.
Al recibir servicios de un proveedor fuera de la red, es posible que recibas una factura por la diferencia entre lo que CO-OP considera pagable y los cargos del proveedor.
Esto se denomina facturación de saldo y tú eres responsable de pagar el saldo restante si eliges voluntariamente al proveedor.
Esto es diferente a la Protección de Facturación Sorpresa porque el proveedor se eligió voluntariamente.
Máximo fuera de la red
Considera que los costos de los proveedores fuera de la red son susceptibles a superar tu límite máximo de gastos adicionales porque pueden cobrarte más de lo que cubre tu seguro.
Cualquier cantidad que lo supere no contará para tu deducible fuera de la red ni en tu máximo de gastos adicionales.
Evitar costos inesperados.
Considera que, incluso si ves a un proveedor en tu red, puede que este utilice un proveedor fuera de la red en algunos servicios, como trabajos de laboratorio o diagnósticos por imágenes.
Pregunta antes de recibir estos servicios o puede que recibas una factura por la diferencia (facturación de saldo) si los servicios no fueron urgentes.
Atención de emergencia y gasto sorpresa
Tu nivel de plan determinará la cobertura hospitalaria y los costos. Podrás encontrar más detalles en tu documento de Resumen de beneficios.
Sin embargo, no es raro escuchar historias de personas que tienen una situación de emergencia y que, al llegar la cuenta, pagan facturas elevadas una vez que todo ha terminado.
Esta práctica se conoce como facturación sorpresa/facturación de saldo y puede ocurrir cuando recibes tratamiento en un centro o proveedor fuera de la red o cuando un proveedor fuera de la red realiza servicios auxiliares en un centro dentro de la red.
No permitimos la facturación de saldo en situaciones de emergencia.
Estás protegido.
La facturación de saldo ya no está permitida en nuestros planes para situaciones de emergencia o sorpresa.
Si alguna vez recibes una factura de saldo en una situación de emergencia inesperada, llámanos de inmediato. Tienes cobertura después del horario comercial normal para atención no urgente.
La protección solo es aplicable a situaciones de emergencia y no cubre a proveedores fuera de la red elegidos voluntariamente.
Ejemplo de facturación de saldo
John tuvo un accidente al escalar que le rompió una pierna. Una vez en el hospital, tuvo que hacer una cirugía reconstructiva inmediata.
Posteriormente, descubrió que el anestesiólogo del hospital no estaba en la red de su plan, a pesar de sí estar en un hospital de la red.
Como se trataba de una emergencia, no podía controlar quién estaba involucrado en su atención.
John estaba protegido contra Facturación Sorpresa / de Saldo, por lo que no tuvo que pagar los cargos fuera de la red en su hospital dentro de la red.
Visita a tu proveedor de atención primaria regularmente.
Consultar al mismo médico regularmente puede ayudarte a identificar afecciones de salud subyacentes antes de que se agraven.
Muchos planes incluyen visitas de copago bajo o sin costo a un Proveedor de atención primaria (PCP). Consulta tus documentos para obtener todos los detalles.
Puedes elegir cualquiera de los siguientes tipos de proveedores como médico de atención primaria:
Medicina familiar, medicina interna, pediatra, obstetricia y ginecología, ginecólogo, geriatra, osteópata, enfermero practicante y/o asistente médico.
Recuerda elegir a un PCP dentro de la red.
Aprovecha todas las ventajas preventivas de tu plan.
Beneficios de la atención preventiva
Mountain Health Co-Op está aquí para ayudarte a comprender la lista de exámenes de detección, medicamentos y vacunas que están 100 % cubiertos especialmente para ti.
Si estás inscrito en un Plan de seguro Mountain Health Co-Op, eres elegible para una cobertura del 100 % en los servicios de bienestar o preventivos*.
Para obtener más información sobre tus beneficios preventivos, llama al número que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación para hablar con un agente de servicio al cliente y conocer tus beneficios.
Los servicios que figuran en tu plan de beneficios para miembros en «beneficios de salud preventivos» están 100 %* cubiertos.
Esto significa que no tendrás que pagar de más. No tienes que pagar copagos, deducibles ni coseguros para obtener estos servicios al consultar a un médico, laboratorio, hospital o proveedor de equipos médicos duraderos de la red.
Es posible que tengas que pagar un deducible, copago y coseguro si eliges recibir estos servicios a través de un médico, laboratorio, hospital o proveedor de equipos médicos duraderos fuera de la red.
Si necesitas ayuda para encontrar a un médico de la red, llama al número que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación y el Servicio de atención al cliente podrá ayudarte. O busca a un proveedor.
La atención preventiva es la atención médica que recibes para prevenir enfermedades, detectar afecciones médicas y mantenerte saludable.
Por ejemplo, puede que tu médico quiera que te hagas una colonoscopia debido a tu edad. Sin embargo, si tu médico quiere que te realices una colonoscopia porque tienes síntomas como diarrea o dolores de estómago, esto se considera atención diagnóstica.
La colonoscopia de diagnóstico no se contemplará como beneficio preventivo, por lo que serás responsable de los coseguros, los copagos y tu deducible.
Recuerda preguntarle a tu médico si las pruebas y procedimientos son preventivos o de diagnóstico y si se incluyen en la red de Mountain Health Co-Op.
Tu examen anual de bienestar es uno de los varios servicios preventivos que Co-Op cubre al 100 %. Sin embargo, algunas de las pruebas o procedimientos que tu médico ordene pueden no estar cubiertos por tu beneficio de salud preventiva o tu plan de beneficios.
Si tienes alguna duda sobre la cobertura de tus beneficios, llama al número que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación para hablar con el Servicio al cliente.
Mountain Health Co-Op respalda las directrices de los gobiernos federal y estatal que obligan a cubrir una amplia gama de servicios preventivos. Co-Op cumple con las recomendaciones de las agencias gubernamentales para determinar qué servicios incluimos.
Estas recomendaciones están sujetas a cambios, por eso Co-Op actualiza regularmente tus beneficios para reflejar las prácticas basadas en la evidencia. Es posible que Co-Op adopte o cambie las indicaciones de los servicios preventivos cubiertos dentro del plazo exigido por la ley. Visita uspreventiveservicestaskforce.org/ para obtener más información.
Hay muchas razones por las que puedes haber recibido una factura por una visita. Es posible que hayas consultado a un médico fuera de la red, que este haya facturado a Co-Op con códigos que nos informaron que estabas allí por algo que no era un examen preventivo anual o que las pruebas o servicios que te realizaron no estaban cubiertos por tu plan de salud.
Si este es tu caso, llámanos al número que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación para que podamos ayudarte a entender tu factura.
Gestión de la atención
Nuestros equipos de gestión de atención permiten que los miembros obtengan la atención adecuada en el momento adecuado, utilizando pautas basadas en evidencia para el mejor resultado.
Te ofrecemos la oportunidad de completar un examen de riesgos para la salud (HRA) gratuito, confidencial y voluntario para ver qué tan saludable estás.
- Examen médico gratuito
- Obtener ayuda con afecciones de salud
El HRA identifica factores de riesgo personales y brinda un plan de acción para prevenir afecciones futuras o gestionar las afecciones actuales.
Este programa te permite trabajar de forma individualizada con un enfermero gestor de cuidados. Nuestro objetivo es ayudarte a obtener la mejor atención médica posible.
Letra pequeña
*Cuando se utilizan redes de proveedores contratados, los servicios de atención médica preventiva están cubiertos al 100 %, sin gastos adicionales. Cualquier servicio realizado con un proveedor fuera de la red dará lugar a copagos, deducibles y gastos compartidos que pueden generar facturación de saldo. Tu médico debe redactar una receta para que los servicios de medicamentos preventivos estén cubiertos por tu plan, incluso si son de venta libre.
MHC cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.
** Este es un programa de reembolso. Consulta la página de beneficios para saber más.
Evita costos inesperados leyendo detenidamente tu plan.
Revisa dos veces la cobertura y asegúrate de no perderte nada al leer los documentos del plan.
Comprender los documentos de tu plan
Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
Para la mayoría de las personas, este probablemente sea el documento más importante a examinar al comparar planes y entender las opciones de cobertura.
El SBC resume cómo tu plan reparte los costos de los servicios de atención médica cubiertos. Este es un resumen de los requisitos legales que se encuentran en la Política.
Detalles clave:
- Breves descripciones de limitaciones, excepciones y otros detalles importantes
- Deducibles
- Copagos
- Coseguro
- Más específico que el OOC
Resumen de la cobertura (OOC)
Una breve descripción de las características importantes de tu póliza. Este no es el contrato de seguro y solo las disposiciones vigentes de la póliza tendrán validez.
Detalles clave:
- Resume los costos dentro y fuera de la red del plan
Póliza
Se trata de un contrato legalmente vinculante entre nosotros, la compañía de seguros, y tú, el titular de la póliza.
Este detalla tus derechos y obligaciones, así como los de Mountain Health Co-Op.
Detalles clave:
- Explicaciones altamente detalladas
- Explica los requisitos de autorización previa
- Muestra todos los beneficios excluidos
- Opciones fuera de la red
Explicación de beneficios (EOB)
Cada vez que procesamos una reclamación presentada por ti o tu proveedor de atención médica, explicamos cómo la procesamos en un formulario de Explicación de Beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Explica cómo se aplicaron tus beneficios a esa reclamación en particular.
Incluye…
- la fecha en que recibiste el servicio
- el importe facturado
- el importe cubierto
- la cantidad que pagamos
- cualquier saldo que debas pagar al proveedor.
Cada vez que recibas una EOB, revísala detenidamente y compárala con el recibo o estado de cuenta del proveedor.
Lectura de tu Tarjeta de Identificación de Miembro
Obtener ayuda con afecciones de la salud
Los nuevos cambios en la salud y las afecciones preexistentes, como asma o diabetes, pueden resultar abrumadores.
Descubre recursos para ayudarte a gestionar complicaciones médicas y minimizar costos.
