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Reclamaciones
Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de servicios de atención médica. Por lo general, los proveedores nos presentan las reclamaciones en tu nombre. Si has recibido servicios de un proveedor fuera de la red y ese proveedor no nos envía una reclamación, puedes presentar la reclamación directamente en un plazo de 365 días.
Cómo presentar una reclamación
Para obtener asistencia, llama al 800-299-6080.
Para revisar todas tus reclamaciones, inicia sesión en tu Portal de miembros.
Si has recibido una Explicación de Beneficios (EOB) por correo o a través de tu portal que incluya una descripción de los servicios como «varios», puedes solicitar una EOB más detallada. Tu EOB es el documento que describe tus responsabilidades de pago y la cobertura que te proporciona tu plan de seguro.
Para solicitar una nueva copia detallada de tu EOB o si tienes alguna otra duda, envíanos un mensaje protegido a través del Portal para miembros de Co-Op o llámanos al 800-299-6080. Tu solicitud servirá para reprocesar tu reclamación para obtener más detalles. Nuestro equipo está aquí para ayudarte a comprender tus beneficios y abordar cualquier inquietud.
Para agilizar tu solicitud de reclamación
• Asegúrate de que las facturas identifiquen al paciente.
• Todas las facturas deben mostrar la fecha del tratamiento, la descripción del servicio y el importe de los cargos.
• Se deben incluir los códigos de procedimiento y códigos de diagnóstico o, de lo contrario, se devolverá el formulario de reclamación.
• Todos los estados de cuenta deben incluir el número de identificación de miembro.
Revisión externa de reclamaciones denegadas
Si interpones una reclamación y aún así prevalece la denegación, puedes solicitar una revisión de las circunstancias. En la mayoría de los casos, antes de presentar una revisión externa, primero debes agotar tus derechos internos de reclamación y apelación.
Autorización previa
Mountain Health Co-Op debe aprobar algunos servicios antes de que los obtengas. Esto se denomina autorización o revisión previa al servicio.
Por ejemplo, cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes internos (excepto atención de maternidad) requiere autorización previa. Si necesitas un servicio que primero debemos aprobar, tu médico de la red nos llamará para obtener la autorización.
Si no obtienes autorización previa, es posible que tengas que pagar hasta el importe total de los cargos. El número para llamar para obtener autorización previa se encuentra en la tarjeta de identificación que recibes después de inscribirte. Consulta la información de cobertura específica que recibes después de inscribirte.
Apelaciones
Si se deniega tu reclamación y no estás de acuerdo con esta decisión, puedes presentar una apelación en un plazo de 180 días a partir de la recepción de la determinación de la reclamación. Más información sobre apelaciones.
Tus datos de salud
A veces, es posible que quieras que otra persona, como un familiar, un cuidador u otro profesional, tenga acceso a tu información médica. Para ello, debes darnos tu permiso completando el formulario de consentimiento a continuación.
Coordinación de beneficios
Si tienes cobertura a través de más de un plan de salud, utiliza este formulario para determinar el orden en que cada plan recibirá, procesará y pagará tus reclamaciones.
Decisiones de cobertura
Todas las decisiones de revisión de utilización y acciones de gestión de la atención se basan en una determinación de la idoneidad de la atención y el servicio de acuerdo con la cobertura de beneficios del miembro.
Co-Op no ofrece incentivos ni recompensas por emitir denegaciones de cobertura.
No se utilizan incentivos para fomentar barreras a la atención y los servicios. Las decisiones de revisión de utilización se basan en criterios reconocidos a nivel nacional, los beneficios del plan y el cumplimiento de las políticas y procedimientos de gestión de utilización.
Denegaciones retroactivas
Es posible que algunas reclamaciones se vean denegadas retroactivamente*, incluso luego de que el miembro haya obtenido servicios del proveedor.
Una denegación retroactiva es la anulación de una reclamación pagada previamente, a través de la cual el miembro se convierte en responsable del pago.
Formas de evitar que esto ocurra:
Comunicar inmediatamente a HealthCare.gov los cambios que puedan afectar tu elegibilidad o el monto de la prima adeudada. Consulta los cambios en los informes.
Envía la documentación solicitada a HealthCare.gov y/o (nombre del emisor) de inmediato o dentro del tiempo permitido.
Paga tus primas mensuales a tiempo. Ver facturación.
Notificar cambios y cancelación de póliza
¿Por qué es necesario?
Debes comunicar cualquier cambio en tu situación personal a la aseguradora para garantizar una tramitación adecuada de las reclamaciones.
Si no informas los cambios en tu situación personal, te arriesgas a la denegación de reclamaciones.
Planes del empleador
Comunícate con tu departamento de recursos humanos para informar estos cambios.
Algunos cambios de situación personal que pueden requerir actualización:
• Dirección
• Nacimiento
• Muerte
• Matrimonio
• Variación de ingresos +/-
• Situación laboral
Planes individuales y familiares
Gestionar los cambios a través de la plataforma de compra de tu plan.
Mountain Health Co-Op
800-299-6080
Si adquiriste tu plan directamente a través de nosotros, en lugar de hacerlo en el Mercado, completa y envíanos este formulario.
Tu Salud Idaho
855-944-3246
Informe en línea a través de tu cuenta YourHealthIdaho.org
Mercado / Mercado oficial
800-318-2596
Informe en línea a través de tu cuenta healthcare.gov
Letra pequeña
Descargo de responsabilidad por correo electrónico para miembros: debes considerar que las comunicaciones por correo electrónico a través de Internet no son seguras. Aunque es poco probable, existe la posibilidad de que, además de la persona a quien está dirigido, otras partes intercepten y lean la información incluida en un correo electrónico a Mountain Health CO-OP.
Exención de responsabilidad por fax de la empresa: el fax y cualquier archivo adjunto están destinados únicamente a su uso autorizado por el destinatario o destinatarios previstos y no deben ser leídos, distribuidos, divulgados, utilizados o copiados por ninguna otra persona. Si no eres el destinatario previsto, hazlo saber al remitente de inmediato y destruye de forma segura y permanente el fax y cualquier archivo adjunto. Gracias.
Tu tarjeta de identificación de miembro
Accede a tu tarjeta de identificación a través del Portal para Miembros o solicita nuevas copias impresas.
Pago de tu factura.
Pago por correo
Los cheques deben estar a nombre de Mountain Health Co-Op
Miembros individuales — Pagos por correo a:
LB 201593
Mountain Health Cooperative
PO Box 201593
Dallas, TX 75320-1593
Grupos de empleadores — Pagos por correo a:
LB 410035
Mountain Health Cooperative
PO Box 35145
Seattle, WA 98124-5145
Envío por correo exprés (grupales o individuales) — Correo a:
Lockbox Services 201593
Montana Health Cooperative
2975 Regent Blvd., Suite 100
Irving, TX 75063
Pago de facturas en línea
La forma más fácil de pagar tu factura.
Considera que:
Debido a la realización de mejoras en el sistema, las opciones de pago y facturación en el Portal para miembros se encuentran fuera de línea.
Nuestro portal de invitados está disponible para realizar pagos en línea.
O paga por teléfono: 800-299-6080.
Información fiscal
Cada año, Mountain Health Co-Op envía por correo un formulario 1095-B para fines fiscales a los miembros inscritos en planes individuales, grupos pequeños y cobertura de catástrofes fuera del mercado oficial. Si compraste tu plan en el mercado oficial, recibirás un 1095-A de HealthCare.gov o de YourHealthIdaho.org.
Para el año tributario 2026, puedes optar por recibir tu 1095-B electrónicamente; basta hacer clic a continuación para informarnos.
Para solicitar una copia de tu formulario 2025 1095-B, llama al Servicio para Miembros al 800-299-6080 o envía un mensaje protegido a través de tu portal para miembros.
Reembolsos
Los miembros de planes individuales adquiridos en HealthCare.gov pueden obtener un reembolso del sobrepago de la prima. Para ello, deben informar a HealthCare.gov sobre los cambios que afectarían la elegibilidad o el importe de la prima adeudada y, posteriormente, comunicarse con los Servicios para Miembros al 800-299-6080.
Considera que, en algunas situaciones, HealthCare.gov debe confirmar los cambios de elegibilidad antes de que Co-Op pueda reembolsar un sobrepago.
Si adquiriste la cobertura directamente y te han sobrefacturado, puedes solicitar un reembolso a través del proceso de recuperación de sobrepago.
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Si la adquiriste a través de Healthcare.gov: inicia sesión en tu cuenta o llama al 800-318-2596 para obtener ayuda.
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Si la adquiriste a través de Your Health Idaho: inicia sesión en tu cuenta o llama al 855-944-3246 para obtener ayuda.
Facturación sorpresa
Si recibes atención de emergencia o recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, cuentas con protección contra la facturación sorpresa o facturación de saldo.
*La ambulancia terrestre está excluida de la facturación sorpresa.
Debes pagar tu prima en la fecha de vencimiento programada para mantener tu cobertura. Si no haces un pago, la mayoría de los planes de atención médica individuales ofrecen un período de gracia: un lapso temporal durante el cual tu cobertura permanece activa aunque el pago se retrase.
Durante este período de gracia, cualquier factura médica enviada a tu plan (denominada reclamaciones) se suspenderá o estará pendiente hasta que se reciba tu pago. Si la prima no se paga antes del final del período de gracia, tu cobertura podrá verse cancelada y dichas reclamaciones no se pagarán.
Más información sobre el período de gracia y el estado de la reclamación.
Maximiza tu cobertura aprendiendo cómo utilizar mejor tu plan.
Transparencia en la cobertura
Políticas de pago de reclamaciones y otras informaciones: Denegaciones retroactivas
Es posible que algunas reclamaciones se vean denegadas retroactivamente*, incluso luego de que el miembro haya obtenido servicios del proveedor.
Una denegación retroactiva es la anulación de una reclamación pagada previamente, a través de la cual el miembro se convierte en responsable del pago.
Hay formas de evitar que esto ocurra. Puedes:
Comunicar inmediatamente a HealthCare.gov los cambios que puedan afectar tu elegibilidad o el monto de la prima adeudada.
Envía la documentación solicitada a HealthCare.gov y/o (nombre del emisor) de inmediato o dentro del tiempo permitido.
Paga tus primas mensuales a tiempo
*Se aplica solo a miembros individuales que compraron su plan a través de healthcare.gov.
Tarifas dentro y fuera de la red
Facturación sorpresa
Si recibes atención de emergencia o recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, cuentas con protección contra facturación sorpresa o facturación de saldo.
Para obtener más información sobre la facturación sorpresa, haz clic en el siguiente enlace: Exención de responsabilidad de facturación de saldo
Reembolsos
Los miembros individuales pueden obtener un reembolso del sobrepago de la prima. Para ello, deben informar a HealthCare.gov sobre los cambios que afectarían la elegibilidad o el importe de la prima adeudada y, posteriormente, comunicarse con Servicios para Miembros llamando al 800-299-6080.
Considera que, en algunas situaciones, HealthCare.gov debe confirmar los cambios de elegibilidad antes de que Co-Op pueda reembolsar un sobrepago.
Documentos de la póliza
Más información útil
